miércoles, 29 de octubre de 2014

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 5)













Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)



Bacillus cereus (Cie-10 a05.4)



Es una ETA ampliamente difundida pero con un subregistro importante debido a la breve duración del cuadro que es autolimitado. Bacillus cereus, bacilo gram positivo, aerobio y anaerobio facultativo, esporulado, produce dos tipos de enterotoxina: vomitoxina (cereulida, termoestable) y diarreogénica (termolábil). 




Algunas cepas tienen capacidad para producir los dos tipos de toxina. La distribución es universal. Está ampliamente distribuído en la naturaleza (suelo, plantas). Es frecuente la contaminación cruzada de la carne, leche y derivados. Entre otras enzimas y toxinas producidas poir ésta bacteria, podemos encontrar: Lecitinasa (fosfolipasa), se puede detectar porque estos microorganismos dan lugar a una reacción típica de precipitación cuando crecen en medios con yema de huevo. 



Es una sustancia que puede estar relacionada con efectos necróticos de células intestinales; Hemolisina, produce la lisis de glóbulos rojos; Factor letal, produce la muerte de conejos cuando se inyectan por vía endovenosa; Factor de permeabilidad vascular, produce alteraciones en vasos sanguíneos ya que altera su permeabilidad y Toxina necrótica, relacionada con la lecitina y produce necrosis de las células del epitelio intestinal. 



Bacillus cereus, es:
  • Ubicuo
  • Se puede aislar frecuentemente de alimentos naturales e industrializados
  • Cuando se ingiere en cantidades pequeñas no produce clínica aparente
  • Se empezó a asociar a alimentos en los años 50.
  • En los casos de intoxicación los alimentos pueden haber sido tratados pero si se dejan enfriar a temperatura ambiente pueden germinar las esporas, conviene enfriar con rapidez y conservar a temperatura de refrigeración.
  • En la leche es frecuente que lleguen a las ubres de las vacas y si estas no son esterilizadas antes del ordeño pueden pasar a la leche, se produce la posterior germinación de las esporas y alteran la leche lo cual puede ser detectado.
  • Alimentos que pueden estar implicados: pasteles con crema, carnes y verduras, sopas, salsas, ensaladas, arroz hervido.

Como cuadro clínico clásico de intoxicación, tendremos: Síndrome emético, nauseas y vómitos se producen al cabo de 1 – 5 horas, la diarrea no es tan frecuente. El Síndrome diarreico, período de incubación de 8 a 10 horas, dolor abdominal y diarrea, la clínica desaparece a las 12 – 24 horas. En un brote de intoxicación va a ser fácil identificarla, mientras que cuando se encuentra en número bajo es más complicado por acciones competitivas.


La portación asintomática en el hombre tiene un rango del 13-43 %. La transmisión es fundamentalmente por alimentos conservados a temperatura ambiente luego de su cocción.  Los alimentos asociados a brotes son el arroz, carne contaminada, salsa de vainilla. El período de incubación es de 1-24 horas. Entre 1-6 horas en la forma emética y 10-12 en la diarreica. Las manifestaciones del período de estado están relacionadas con el tipo predominante de enterotoxina ingerida: vómitos o diarrea acuosa profusa, dolor abdominal, náuseas y tenesmo. Se autolimita en 12-24 horas.


Han sido publicados un caso de fallo hepático fulminante asociado con la toxina emética y otro con sepsis sobreaguda y neumonía.El tipo de enfermedad predominante varía por regiones según la distribución de las cepas de Bacillus cereus.

Se recomienda:

*      Refrigerar la carne una vez cocida (para evitar el desarrollo bacteriano)
*      Si no es servida inmediatamente mantener a temperatura mayor de 60ºC.
*  Cuando se recalienta deben lograrse rápidamente temperaturas interiores superiores a 75ºC antes de servir.

Otros Bacillus spp. producen ETA(s): Bacillus subtilis, que ha sido identificado como agente causal de brotes asociados al consumo de carne, pastas y arroz con mariscos. El período de incubación promedio es de 2,5 horas.


Los vómitos son el síntoma predominante; alrdedor del 10 % de los enfermos presenta cefalea y sudoración. Bacillus licheniformis ha sido el responsable de brotes de ETA(s) por la ingestión de carnes cocidas y vegetales. El período de incubación promedio es de 8 horas. Cursa con vómitos y diarrea. Bacillus pumilus también ha provocado brotes de ETA(s) por el consumo de carnes, huevos escoceces, sandwiches, queso y jugo de tomate enlatado.










SALMONELLOSIS: Fiebre tifoidea (cie-10 ao1.0) y paratifoidea (cie-10 a01.1-a01.4)




Salmonella spp pertenece a la Familia Enterobactereaceae, al Género Salmonella. Salmonella y Arizona por la homología de su DNA se le considera una sola; la nomenclatura y clasificación no está establecida definitivamente. Bacilo Gram (-) aerobio y anaerobio facultativo, producen ácido a partir de la glucosa y son generalmente aerogénicos. Se distinguen 7 distintos subgrupos, cada cual con su fenotipo definido y son serotipificados por antígeno O somático,Vi de superficie y antígenos flagelares fase I y II.



Según última clasificación, se establece la siguiente nomenclatura estimándose que el 99% de los aislamientos en clínica corresponde a al subgrupo I.

Clasificación y serovariedades:

            I- S.entérica Subsp entérica                                                              1.435
            II- S.entérica Subsp salamae.                                                               485
            III a- S.entérica Subsp arizonae.                                                           94
            III b  S.enterica Subsp diarizonae                                                        321
            IV.- S.enterica Subsp houtenae                                                              69
            VI.- S.entérica Subsp indica                                                                   11
            V.- S.bongori                                                                                          20

Total de Serovariedades                                                                               2455

Los miembros del grupo Salmonella son gérmenes patógenos causantes de síntomas clínicos en humanos y en animales. No todos los serotipos son igualmente patógenos para humanos y animales por lo que desde el punto de vista de salud pública es importante su identificación final. La naturaleza de la enfermedad varía de acuerdo al serotipo y es así que S.Typhi y S.Parathyphi producen cuadros septicémicos y fiebres entéricas y otros serotipos producen síntomas como nauseas vómitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea.

El período de incubación de la enfermedad es desde las 6 hasta 48 hrs dependiendo de la dosis infectante la que puede ser desde 15 a 20 UFC para algunos serotipos. No todos los serotipos son patógenos para el hombre y animales. La incidencia de salmonelosis se ha visto incrementada en los últimos 20 años estimándose que los casos anuales van desde 740.000 a 5.000.000 de los cuales no más del 1% es detectado.



Los factores más importantes para su control pasa por una adecuada educación al consumidor y por la implementación y mantención de adecuados controles de calidad por parte del laboratorio de la industria de alimentos la que preferentemente utiliza métodos rápidos para realizar screening en sus productos mediante kits rápidos los que son eficientes en detectar partidas negativas pero en el caso de reacciones presumiblemente positivas se debe confirmar con los métodos convencionales. Una de las fuentes principales son los alimentos contaminados con éste microrganismo especialmente los alimentos de origen animal y los vegetales regados con aguas contaminadas.


Los alimentos se analizan para determinar presencia de Salmonella por las siguientes razones:

a. Confirmar que este microorganismo fue el agente causal de la intoxicación alimentaria.

b. Determinar qué alimentos o ingredientes de alimentos son fuente de contaminación de Salmonella.

Las salmonelosis son la segunda causa más común de enfermedades transmitidas por alimentos. Es responsable de millones de casos al año y sus orígenes son: huevos crudos y mal cocidos, pollos y carnes mal cocidas, productos lácteos, mariscos, frutas y vegetales.


Debido a que el período de incubación es más largo a bajas temperaturas es recomendable monitorear durante el almacenaje a <5ºC. Asimimismo como el máximo de Tº de crecimiento es de 49.5ºC tan importante como el crecimiento a bajas temperaturas es la determinación del calor a aplicar para su destrucción y aunque puede ser suficiente temperaturas de 55ºC es recomendable asegurarse con temperaturas de 63ºC. Durante el proceso de congelación ocurre la muerte de las células siendo más rápido la muerte entre 0º y -10º C que en un rango de -17ºC a -20ºC. Este decrecimiento durante la congelación no es garantía de destrucción.l o que se ha detectado en alimentos que llevan años en congelación (ej carnes) las que se proveen de substancias protectoras. Salmonella es sensible al calor y cepas termoresistentes son raras. En general dependiendo del tipo de alimento, del pH, aw, los valores de D varian según el serotipo.

El rango de temperatura aplicada.para su destrucción es entre 51,4ºC a 90ºC, en períodos de tiempos que van en algunos casos , desde segundos a - 1h dependiendo la termoresistencia de las células, de la actividad de agua (aw), de la naturaleza de los solutos, del pH del medio de suspención: La termoresistencia disminuye a medida que la actividad de agua (aw) disminuye; La reducción del pH reduce la termoresistencia. La actividad de agua afecta el crecimiento de Salmonella siendo el límite inferior de 0.94 y puede sobrevivir por años en alimentos con aw bajo (chocolate, pimienta, gelatina).

El mínimo de pH es de 3.8. Cuando el pH excede el óptimo, el crecimiento disminuye. La muerte ocurre cuando los límites extremos son sobrepasados, influyendo la naturaleza del ácido orgánico. La efectividad de los diferentes procesos tecnológicos como la irradiación son efectivos cuando se realizan tomando otros factores en consideración como temperatura y sustrato; A menor temperatura son menos efectivas las radiaciones ionizantes lo que se debe considerar en productos congelados. El oxido de etileno y formaldehído en algunos productos como huevos se utilizan con éxito.

 Aún cuando no forman esporas ellas sobreviven largos períodos en alimentos y otros sustratos. En mantequilla mantenida entre temperatura de -23ºC puede sobrevivir más allá de 10 semanas; en leche almacenada a temperatura ambiente puede sobrevivir 6 meses; en vegetales sobrevive 28 días a 2º- 4 º C y mucho más a temperatura ambiente.
La fiebre tifoidea se conoce también como fiebre entérica, tifus abdominal. Fue descrita por Hipócrates. Es una enfermedad aguda sistémica ampliamente difundida. Salmonella enterica serovariedad Typhi (antes Salmonella typhi), fiebre tifoidea; Salmonella enterica serovariedad Paratyphi A (antes S. paratyphi A, S. schottmuelleri) y Salmonella enterica serovariedad Paratyphi B (antes S. paratyphi B, S. hirschfeldii ), fiebre paratifoidea. Salmonella spp. bacilo gram negativo, flagelado, no capsulado, aerobio, anaerobio facultativo. Tiene antígeno somático (O), ciliar o flagelar (H) de superficie (Vi) y un complejo lipopolisacárido macromolecular (endotoxina). Sobrevive durante varias semanas en agua, hielo, tierra, excretas desecadas y ropas mientras que en líquidos cloacales, alrededor de una semana. En los años '90 se aislaron cepas con un plásmido del factor R que codifica la resistencia a numerosos antimicrobianos. La dosis infectante es menor de 100.000UFC.



La Organización Mundial de la Salud estima que ocurren 17 millones de casos por año y 600.000 defunciones en los países en desarrollo. En los países industrializados se registran casos esporádicos importados (viajeros, inmigrantes) y brotes, habitualmente relacionados con un manipulador de alimentos portador crónico. El reservorio es humano. La transmisión fecal-oral a través de agua y alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o de portadores, vectores mecánicos (moscas y cucarachas) que se posan sobre alimentos en los que se puede multiplicar y persona-persona. Los crustáceos capturados en aguas contaminadas tienen una elevada concentración de bacterias. Los portadores crónicos eliminan 106-109 microorganismos/g de materia fecal. La susceptibilidad es universal y está incrementada en las personas con aclorhidria gástrica o inmunodeficiencia.


Los brotes comunicados en los últimos años han estado relacionados con diferentes alimentos y en la mayoría de los casos con un manipulador portador crónico. Salmonella Typhi no es afectada por la acidez gástrica y alcanza el intestino. Se multiplica durante varios días o invade directamente. Digiere parcialmente el glicocálix y es envuelto por una invaginación de la membrana celular que forma una vacuola intracitoplasmática por la que es transportada. forma una vacuola intracitoplasmática por la que es transportada. Alcanza la lámina propia, coloniza las células del sistema reticuloendotelial (placas de Peyer y ganglios mesentéricos), se multiplica en los fagocitos mononucleares y se disemina por vía linfática hasta alcanzar el corazón derecho y la circulación.



 



Durante la fase septicémica invade cualquier tejido. S. Typhi alcanza la vesícula biliar desde la circulación o por la bilis y las bacterias son excretadas al intestino, segundo pasaje forma una vacuola intracitoplasmática por la que es transportada. Alcanza la lámina propia, coloniza las células del sistema reticuloendotelial (placas de Peyer y ganglios mesentéricos), se multiplica en los fagocitos mononucleares y se disemina por vía linfática hasta alcanzar el corazón derecho y la circulación. Durante la fase septicémica invade cualquier tejido. S. Typhi alcanza la vesícula biliar desde la circulación o por la bilis y las bacterias son excretadas al intestino, segundo pasaje.


El período de incubación promedio es de 7-14 días (rango 1-40 días) y estaría relacionado con la dosis inóculo. Las manifestaciones del período de invasión (primera semana) son; fiebre, astenia, cefalea, malestar, hiporexia, náuseas, dolor abdominal, constipación o diarrea y odinofagia.



En el período de estado (segunda y tercera semana) persisten la fiebre y el dolor abdominal. Pueden encontrarse: palidez, sudoración, síndrome tífico (indiferencia al medio, bradipsiquia, delirio, temblor, movimientos incoordinados), hepatomegalia, esplenomegalia, “abdomen de cristal”, roseola tífica en región superior de abdomen e inferior del tórax, lengua seca o tostada, fuliginosidades labiales y faringitis ulcerosa (angina de Duguet). La fiebre cede en lisis y el paciente refiere mejoría. Las complicaciones se presentan en la tercera semana: hemorragia (5-10) o perforación intestinal (1%) por ulceración de las placas de Peyer, otras localizaciones (pleuropulmonar, sistema nervioso central, osteoarticular, cardiovascular, etc.).


El período de convalescencia es prolongado y pueden presentarse astenia psicofísica, caída del cabello y polineuritis. La letalidad es del 1 % con tratamiento oportuno y del 10-20 % sin tratamiento antibiótico.

Las medidas básicas de prevención y control, son:

 Provisión de agua segura.
 Eliminación sanitaria de excretas.
 Educación para la salud especialmente referida a la higiene personal y la higiene de los alimentos.

La profilaxis activa es una medida complementaria que está indicada en:
 Las personas que tienen riesgo ocupacional, viajan a zonas endémicas, viven en zonas endémicas o son convivientes de portadores identificados.
 Personal de las fuerzas de seguridad.
 Manipuladores de alimentos.










Listeriosis (cie-10 a32)


Listeriosis es una ETA atípica por cuanto cursa con manifestaciones sistémicas graves y una ETA emergente dado el número de brotes descritos desde los años '80. Listeria monocytogenes, es un bacilo o cocobacilo gram positivo, aerobio, móvil. Es una bacteria de vida libre, ubicua (telúrico). Se han identificado 13 serovariedades, sin embargo, el 95 % de los casos humanos son producidos por las serovariedades 1/2a, 1/2b y 4b. Las cepas 4b causan el 30-50 % de los casos esporádicos y fueron responsables de los brotes importantes desde 1981. La dosis infectante sería mayor de 100 UFC/g o ml.



Tiene distribución universal. El reservorio está constituido por el medio ambiente: tierra, agua, líquidos cloacales, forrajes, granos, semillas, mamíferos domésticos y salvajes infectados, aves de corral y el hombre. La bacteria se encuentra en cantidades variables, tanto en alimentos frescos como en los procesados. La recuperación es mayor del 15 %. Los alimentos de mayor riesgo son los listos para el consumo conservados en refrigeración durante períodos prolongados. El régimen de portador humano está entre el 1 y el 6 %. Se estima que en los Estados Unidos ocurren 2.500 casos/año y 1 de cada 5 casos fallece.


La susceptibilidad está relacionada con la inmunidad mediada por las células T. Es mayor en los recién nacidos, mayores de 40 años, inmunocomprometidos, personas con sobrecarga de hierro y gestantes. Otras vías de transmisión son madre-hijo (vertical), infección hospitalaria y por vía cutánea.

El primer brote de ETA (n=41) fue descrito en Canadá en 1981, el segundo (n= 49, Boston, Estados Unidos, 1993) ocurrió por el consumo de leche pasteurizada y el tercero(n=142, California, Estados Unidos, 1985) se debió al consumo de queso tipo mexicano. Otros brotes fueron por queso blando (n=122, Suiza, 1983-1987; n=33, Francia, 1995), paté (n=300 casos, ReinoUnido, 1989-1990), lengua de cerdo (n=279, Francia, 1992), carne de cerdo picada en grasa o “rillettes” (n= 38, Francia, 1993) y otros alimentos (leche y derivados, trucha ahumada, etc.). Diez brotes y 4 casos esporádicos producidos por el consumo de leche y sus produc-tos fueron estudiados en Francia desde 1980. Tres brotes (n=100, 2 muertes) fueron notificados en los Estados Unidos en el período 1993-1997. Un brote fue producido por salchichas de producción industrial. Ciento un casos y 21 muertes se notificaron durante los años 1998-1999.


La bacteria atraviesa la barrera intestinal y es internalizada por los macrófagos en los que sobrevive (por acción de la listeriolisina O) y se multiplica en una hora. Se desplaza intracitoplasma rodeada por filamentos de actina celulares, organizados como la cola de un cometa, hasta llegar a la membrana celular. Ésta forma protrusiones con una bacteria en el extremo que, a su vez, son internalizadas por las células vecinas. Alcanza los ganglios linfáticos regionales. En el hígado y el bazo, la respuesta de células T, limita la infección. Si ello no ocurre, L. monocytogenes tiene como principal blanco los hepatocitos. También invade macrófagos, fibroblastos y células epiteliales. Es uno de los microorganismos con mayor capacidad de invasión.




El período de incubación es variable (rango 3-70 días), en las ETA(s) es aproximadamente de 2-3 semanas. Las formas clínicas de presentación son bacteriemia, sepsis, meningoencefalitis, romboencefalitis, cuadro gastroenteral (diarrea, náuseas y vómitos, fiebre), abscesos cerebrales, endocarditis y otras localizaciones (hepatitis, absceso hepático, absceso esplénico, artritis, osteomielitis, neumonía, endoftalmitis) En la gestante infectada, en particular durante la 26-30 semana de gestación, se produce aborto, nacimiento prematuro o mortinato en alrededor del 20 % de los casos. Las complicaciones de la enfermedad sistémica son: coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis con fallo renal agudo y sindrome de distress respiratorio. La letalidad es del 20-30 %.




Medidas de prevención y control: Se basan en las recomendaciones a los consumidores:

Evitar el consumo de leche y derivados crudos (en especial los quesos blandos, Camembert, queso azul).
Lavar con cuidado los vegetales.
Cocer adecuadamente los vegetales y las carnes.
Evitar la contaminación cruzada.