martes, 10 de febrero de 2015

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS (Parte 17)

Más de una vez Ud. habrá dicho: “Debe ser algo que comí”, “Algo me cayó mal” ó “Me dio un ataque de hígado”, luego de haber estado con diarreas, vómitos, dolor de cabeza ó cólicos. Lo más probable es que sí; algo le cayó mal, y no precisamente lo que comió, sino, lo que no vio al ingerir ese alimento, ya que éste tenía el aspecto de estar sano, pero...no fue así.- Lo que usted sufrió es una Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)


TOXOCARIOSIS o TOXOCARIASIS (CIE 10 - b 83.0)



Zoonosis alimentaria y no alimentaria causada por Toxocara que es un género de ascárido enteroparásito de animales capaz de infectar accidentalmente al hombre pudiendo producir una severa enfermedad. Las especies involucradas son Toxocara canis (parásito del perro), T. cati (de felinos) y T. vitulorum (de bovinos), siendo la primera la más importante por su frecuencia en humanos. 





Toxocara canis pertenece al phylum Nematoda, parásito de cuerpo cilíndrico y no segmentado, que mide entre 5 y 15 cm de longitud, parásito frecuente y casi universal del intestino delgado de canes, zorros y lobos. La hembra adulta de T. canis tiene un alto potencial biótico, ovipone dentro del intestino de su hospedador definitivo (cánidos) aproximadamente 200.000 huevos por día que son eliminados con las deposiciones. 


Los caninos machos y hembras, desde los 20 días hasta el año de edad y las hembras mayores de 1 año en celo, preñez o lactancia, actúan como diseminadores de esta parasitosis. El suelo es el reservorio natural donde los huevos evolucionan a formas infectantes con un segundo estadio juvenil (L2) o, para otros autores, a un tercer estadio juvenil (L3) pudiendo permanecer viables durante períodos de tiempo prolongados, de uno a tres años. 



En los cánidos la vía de infección oral es por ingesta de huevos infectantes o accidentalmente al ingerir hospedadores de transporte. En el intestino delgado, en perros jóvenes, emergen las larvas de los huevos, se introducen en la pared intestinal y por el torrente sanguíneo llegan, a través del corazón derecho, pulmón y tráquea, nuevamente al intestino, donde después de varias mudas alcanzan la madurez sexual (migración traqueal). La prepatencia, es decir el período desde la ingestión del elemento infectante hasta su eliminación, es de aproximadamente 30 días. 







La evolución en los perros adultos es la misma hasta la migración al pulmón. Allí las larvas pasan a la zona capilar de la vena pulmonar y llegan por la circulación mayor a los órganos y a la musculatura donde permanecen vivas durante varios años. El suelo de los parques y patios de recreo está contaminada comúnmente con los huevos de T canis, huevos que obviamente tambien desembocan necesariamente al el agua y en los alimentos. La infección puede causar enfermedad humana que implica a: hígado, corazón, pulmón, músculo, ojo y el cerebro. 







En los niños, la toxocariasis encubierta es subclínica, enfermedad febril leve, tos, dificultad para dormir, dolor abdominal, dolores de cabeza y problemas de comportamiento. El examen puede revelar hepatomegalia, linfadenitis, y / o sibilancias. 


Larva migrans visceral es causada por la migración de las larvas a través de los órganos internos de los seres humanos y la reacción inflamatoria resultante. Los casos graves pueden conducir a la miocarditis o insuficiencia respiratoria. Larva migrans ocular, que es causada por la migración de la larva en el segmento posterior del ojo, tiende a ocurrir en niños mayores y adultos jóvenes. 





Los pacientes pueden presentar disminución de la visión, ojos rojos o leucocoria (aspecto blanco de la pupila). Granulomas y coriorretinitis pueden ser observados en la retina, especialmente en la mácula. Pérdida visual unilateral, fibrosis retiniana, retinoblastoma, y desprendimiento de retina ocurren. Los anticuerpos séricos a Toxocara son a menudo ausente o presente en títulos bajos.





El diagnóstico de la toxocariasis es difícil porque la confirmación de la infección requiere la demostración de las larvas a través de la biopsia. Por lo tanto, los médicos usan pruebas serológicas (por ejemplo, enzima de ensayo de inmunoabsorción ligado [ELISA], inmunotransferencia) para inferir el diagnóstico. Afortunadamente, toxocariasis por lo general lleva un muy buen pronóstico.


Toxocara es un género que comprende parásitos intestinales de perros y gatos capaces de infectar accidentalmente al hombre pudiendo producir una severa enfermedad. En los animales la infección ocurre al ingerir huevos infectivos o accidentalmente hospedadores de transporte o paraténicos. El suelo juega un rol muy importante en la diseminación de esta zoonosis parasitaria. En el hombre la infección es siempre oral no transmitiéndose de persona a persona. La toxocariosis es una parasitosis larval sistémica, que se presenta en forma asintomática o con diversas manifestaciones, como compromiso respiratorio, eosinofilia, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, hipergammaglobulinemia, adenopatías, afectación del sistema nervioso central, miocardio y piel, pudiendo ser incluso mortal. 



Clínicamente puede presentarse como síndrome de larva migrans visceral, síndrome de larva migrans ocular, toxocariosis neurológica y toxocariosis encubierta, siendo muy común principalmente en niños. El diagnóstico de la toxocariosis implica la detección de anticuerpos mediante pruebas serológicas, evaluadas en el contexto clínicoepidemiológico del paciente. El diagnóstico puede confirmarse mediante la identificación de larvas en el material de biopsia de los órganos comprometidos. 



Actualmente existen técnicas moleculares que permiten detectar diferentes estadíos o fracciones de ADN parasitario. Los gusanos adultos de las especies de Toxocara viven en el intestino delgado de los perros y cachorros y rango de 4-12 cm de longitud. Casi todos los cachorros se infectan durante o poco después del nacimiento. Durante el verano, en condiciones de humedad, huevos de Toxocara están embrionados en 2-5 semanas y se vuelven infecciosos. 





Sobreviven durante años en el medio ambiente y los seres humanos normalmente ingieren los huevos a través del contacto oral con las manos contaminadas. Una vez introducido en el intestino humano, los huevos de decorticación, la liberación de las larvas. La forma larval sólo es visible bajo el microscopio debido a que es menos de 0,5 mm de longitud y 0,02 mm de ancho. 





Las larvas penetran en la pared intestinal y migran a través de los vasos a los músculos, el hígado y el pulmón y, a veces para el ojo y el cerebro. La gravedad de la enfermedad depende no sólo del número de larvas ingeridas, sino también en el grado de la reacción alérgica. Los pacientes con atopia pueden experimentar toxocariasis más grave. Las manifestaciones patológicas son el resultado de la inflamación causada por la respuesta inmune dirigida contra los antígenos de excreción-secreción de larvas. 





Toxocariasis ocular puede inducir disminución de la agudeza visual, la uveítis, granuloma de retina, endoftalmitis, y otras lesiones oculares que a menudo conducen a la pérdida de visión repentina en el ojo afectado. Si el cerebro está involucrado, pueden aparecer manifestaciones neurológicas, incluyendo convulsiones. Debido a que la población de inmunoglobulina-positivo anti-Toxocara es mucho mayor que la prevalencia de la toxocariasis clínica, se cree que la mayoría de los pacientes tener una infección subclínica. 




La toxocariasis es una infección en todo el mundo. Los estudios seroepidemiológicos muestran una tasa de 2-5% positivo en adultos sanos de los países occidentales urbanas y 14,2 a 37% en las zonas rurales. Es casi siempre una afección benigna asintomática y autolimitada, aunque la participación del cerebro puede causar morbilidad grave. Compromiso del cerebro puede provocar meningitis, encefalitis o la epilepsia. 




No se han notificado predilección étnica de toxocariasis. Sin embargo los estudios realizados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han descubierto que, entre todos los grupos de edad, toxocariasis es más común en la raza negra no hispana que en los mexicano-americanos y los blancos no hispanos. Toxocariasis no tiene predilección sexual. Estudios de los CDC han demostrado que la transmisión de las larvas de Toxocara es más común en los niños pequeños y las personas menores de 20 años. La toxocariasis es predominantemente una enfermedad de los niños, por lo general los mayores de 2-7 años. 



Toxocariasis ocular es más común en niños mayores y adultos jóvenes. En el hombre la forma de adquirir la toxocariosis, es siempre oral, por diferentes vías. Esta parasitosis no se transmite de una persona a otra. La vía oral directa o geofagia (hábito de ingerir tierra, aparentemente por carencia de hierro) es frecuente en los niños, pacientes psiquiátricos o embarazadas. La vía oral indirecta puede presentarse al consumir frutas y verduras mal higienizadas, por manos contaminadas con tierra, por ingestión de tejidos de hospedadores paraténicos o huésped de transporte (ej. ratones, lombriz de tierra, cucarachas, pollos, ovinos y otros) que contienen estados juveniles o ingesta accidental de huevos infectivos que ensucian el pelaje de animales, concomitantemente con hábitos promiscuos y falta de higiene. 





El suelo juega un rol muy importante en la diseminación de esta zoonosis parasitaria. En la ciudad de La Plata, en un muestreo estratificado al azar del suelo de las plazas y parques públicos, realizado a fin de conocer el nivel de contaminación de los mismos con huevos de Toxocara, se obtuvo una prevalencia general de 13,3% y otros estudios en la misma ciudad dieron valores de hasta el 58%. En otras zonas de Argentina y en varios países de Latinoamérica los niveles de contaminación evaluados en plazas y diversos espacios públicos con huevos de Toxocara spp. fueron del 58,6% en promedio.



Larva Migrans Visceral (LMV) se asocia con diversas manifestaciones clínicas, como las hepáticas, hepatitis o hepatomegalia con pruebas hepáticas levemente alteradas y en la ecotomografía y la resonancia nuclear magnética se pueden evidenciar focos granulomatosos (granulomas de cuerpo extraño). En la localización pulmonar se presenta tos, crisis asmatiforme. En la localización cardíaca puede haber miocarditis, incluso con insuficiencia cardiaca. En piel se pueden observar diversas manifestaciones cutáneas, hasta eczema generalizado. 




En la localización entérica cursa con anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre alta, urticaria, eritema y artralgias. Los cuadros se presentan con hipereosinofilia, hipergammaglobulinemia y aumento de las isohemoaglutininas anti A y anti B cursando con serología reactiva para anticuerpos antitoxocara.





Larva Migrans Ocular (LMO) puede cursar con leucocoria, uveítis, granulomas retinianos o endoftalmitis crónica, estrabismo, con una importante disminución de la agudeza visual e incluso pérdida total de la misma. Es más frecuente en general en niños mayores de 10 años y suele cursar sin la característica eosinofilia de las otras formas de toxocariosis.



Toxocariosis neurológica presenta manifestaciones que varían según la localización de las larvas que actúan como focos irritativos, produciendo lesiones similares a pequeños tumores que pueden desencadenar un importante compromiso neurológico como encefalitis, meningitis, mielitis, convulsiones epileptiformes, trastornos conductales, hipoestesias, paraparesias y vejiga neurógena espástica e incluso hemiplejía.



Toxocariosis encubierta se presenta cuando la larva se localiza en músculo estriado, con nula o escasa sintomatología, general e inespecífica. Los factores que determinan la aparición de una una u otra forma clínica son el número de huevos larvados ingeridos, la persistencia de la fuente de contagio en el ambiente, la edad del huésped, la capacidad y velocidad de desarrollar respuesta inmune, por parte de éste.


El diagnóstico de la toxocariosis en el hombre implica el conocimiento de los antecedentes epidemiológicos y clínicos del paciente, así como pruebas de laboratorio. Al ser el hombre un hospedador accidental no definitivo y no desarrollar, por consiguiente, el verme adulto, y dada la localización hística de las larvas, el abordaje diagnóstico etiológico puede implicar el estudio histopatológico del material de biopsia de diferentes órganos comprometidos. El hallazgo de larvas en los tejidos constituye un diagnóstico de certeza. 



Sin embargo, dada la invasividad y escasa eficacia de esta metodología, es de muy poca aplicabilidad en la mayoría de los casos. Así, el acercamiento diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos mediante pruebas serológicas. La mayoría de éstas se basan en enzimoinmunoensayos (ELISA) que emplean antígenos de excreción/secreción de larvas L2 / L3 de T. canis que tienen diferentes. 





La confirmación habitualmente se efectúa mediante Western Blot, prueba muy específica cuando se consideran las bandas de bajo peso molecular de 24, 30-35, 55 y 70 kDa, evitándose las reacciones cruzadas con otros helmintos. Dada la persistencia de los anticuerpos en el tiempo luego de la primoinfección, es difícil diferenciar la infección aguda de la pasada, por lo que los resultados serológicos deben ser evaluados en el contexto clínicoepidemiológico del paciente. 



Una prueba que aparece como promisoria en la determinación del status infectivo del paciente es la de ELISA-Avidez-IgG que emplea urea como agente disociante de los complejos antígeno-anticuerpos. Los anticuerpos de baja avidez se relacionan con infecciones recientes, mientas que los de alta avidez con infecciones pasadas o crónicas. Es de destacar que en numerosos casos de LMO la serología puede no ser concluyente y los anticuerpos séricos se presentan en bajos niveles o se hallan ausentes, por lo que su confirmación puede realizarse mediante la detección de anticuerpos específicos anti-Toxocara, producidos localmente en el ojo. 





En esta zoonosis es importante el diagnóstico sobre los hospedadores definitivos, los caninos, el que se lleva a cabo sobre muestras de materia fecal a fin de identificar, o bien el verme adulto, o realizar la búsqueda de huevos mediante métodos de enriquecimiento. El suelo es también material suceptible de análisis en los estudios epidemiológicos, investigándose la presencia de huevos del parásito. Actualmente existen técnicas moleculares que permiten detectar diferentes estadíos o fracciones de ADN parasitario.




El tratamiento de la toxocariasis, en general, es difícil de definir por diversas razones, relacionadas con el ciclo de vida del parásito en el hospedero y por la patología y patogenia de la infección en éste. En el caso del SLMO y la toxocariasis encubierta o inaparente el tratamiento específico se considera controversial de acuerdo a diversos reportes. Para el SLMO habitualmente está indicado el manejo quirúrgico, en ocasiones acompañado de esteroides tópicos y sistémicos.

Recientemente estudios en drogas como la nitazoxanida y la tribendimidina han indicado que las mismas podrían incluirse entre el grupo de medicamentos contra T. canis que tienen una buena actividad antiparasitaria con pocos efectos secundarios. Aun cuando en 1995 la Organización Mundial de la Salud indicó al fenbendazol entre el grupo de drogas recomendadas para el tratamiento de pacientes con toxocariasis, ninguna otra pauta o autor la ha recomendado para su uso en seres humanos, pero recientemente su efectividad al haberle incorporado en liposomas estabilizados estéricamente y co-administrado con un inmunomodulador [(1 -> 3)- ß-d-glucano)] ha sido demostrada en modelos animales .




Albendazol, es la droga de elección en el tratamiento de la toxocariasis. El albendazol se recomienda en ayunas para un mejor efecto en infecciones intestinales y administrado con alimentos para las infecciones tisulares, ya que su absorción mejora significativamente (Goodman et al., 2006), y es de las drogas benzimidazólicas menos tóxica (Rossignol, 1998). Los estudios indican una gran variabilidad en cuanto a la eficacia del albendazol en la toxocariasis, de 20 a 80% de eficacia de acuerdo a la serie consultada.




Otras drogas investigadas y de acciones probadas tanto en animales como en humanos son: Nitazoxanida e Ivermectina. De éstas en general, el fenbendazol es la mas recomendada para el tratamiento y control de perros infectados, aunque las larvas hipobióticas en la perra son resistentes a la acción de los antihelmínticos, el tratamiento puede matarlas cuando reanudan su migración y antes de que pasen a los fetos, para lo cual se administra 50 mg/kg diarios de la droga entre el día 40 de la preñez y el día 14 del pospartum (Acha et al., 2001).




Como se ha mencionado, la toxocariasis puede considerarse como una enfermedad olvidada o descuidada, lo cual tiene múltiples implicaciones en la salud pública en términos epidemiológicos, de control y de prevención.  Dada la coexistencia de los perros con el ser humano, tanto de cachorros como de adultos y la alta prevalencia que puede encontrarse de infección por T. canis en estos, aunado al patrón fundamentalmente urbano, de estudiarse la toxocariasis puede ser encontrada como un grave problema de salud pública que aun no ha sido identificado como tal. Se espera que ante dicho planteamiento las autoridades de salud ejerzan un verdadero control, basado en un planteamiento integral de abordaje ante la situación, dirigido especialmente al control de los perros, particularmente de los cachorros y las perras preñadas, que deben recibir tratamiento regular con antihelmínticos, sobretodo cuando exista la posibilidad de contacto con seres humanos, especialmente con niños.


Debe ejercerse un apropiado control del ingreso de perros a ciertos lugares, como por ejemplo cajas de arena de parques públicos e igualmente la restricción de acceso a estos ya que allí pueden dejar sus heces contaminadas generando con el tiempo un factor de riesgo o exposición para los niños que frecuentan dichos lugares y pueden ingerir tierra contaminada. La regulación de las autoridades municipales en cuanto a la disposición de las excretas de los perros también es de fundamental importancia.






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