martes, 30 de mayo de 2017

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Parte 14)

"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
Jorge Luis Borges


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión 
(Parte 14)





Triquinosis, Tiquenelosis o Tiquiniasis (CIE 10 - b75)


Es una zoonosis y una EPTA relacionada con los hábitos alimentarios de la población (preparación e ingesta de carne de cerdo o de animales salvajes). El impacto de la enfermedad es variable y creciente, en particular en los países en desarrollo. Trichinella spiralis variedad doméstica, es un nematodo de 1,5-4 um de largo por 50-80 um de ancho. Es de distribución universal y su frecuencia ha tendido a la disminución en las últimas décadas. El reservorio está constituido por animales domésticos (cerdo, perro, gato, caballo, rata) y salvajes (zorro, jabalí, oso, lobo, lince, puma, leopardo, león, mamíferos del Ártico, etc.). Se transmite de un animal a otro por la ingestión de carne con larvas de Trichinella spp. El hombre es un huésped particular, se infecta según sus hábitos alimentarios. Los modos de transmisión ocurren en dos ciclos: doméstico o sinantrópico (cerdo y rata) que es el más importante y salvaje en el que intervienen animales predadores. 





En América del Sur, Argentina, Chile y Uruguay son los más afectados. La enfermedad humana habitualmente se presenta en forma de brotes localizados (familiares o comunitarios) o como casos diseminados debido a la comercialización de uno o más productos infectados. Los brotes son más frecuentes en los países en desarrollo. La enfermedad tiene prevalencia estacional relacionada con la faena doméstica de cerdos y la elaboración de los subproductos para el consumo familiar o la venta limitada. La mayor frecuencia de casos se registra en los meses de mayo a octubre en el hemisferio sur. La susceptibilidad es universal y está en riesgo la población que consume carne de cerdo, caballo o animales salvajes.




Últimamente, alrededor de un tercio de los casos notificados en los Estados Unidos tuvieron su origen en el consumo de carne de animales salvajes. Cada año se registran brotes en Argentina que afectan a decenas de personas. Los cerdos han sido considerados desde la antigüedad como animales vedados por varias religiones, debido a la capacidad de transmitir enfermedades al hombre, entre las cuales se encuentra la triquinosis. Aunque los parásitos adultos se alojan en el intestino, la importancia de la enfermedad reside en la acción de las larvas en los tejidos. Trichinella spiralis en su estado adulto mide de 2 a 4 mm de longitud y se aloja en la pared del intestino delgado. La hembra es vivípara y puede observarse con larvas en el interior del útero. 



Estas miden aproximadamente 100 micras, a diferencia de las que se establecen en los músculos, que pueden alcanzar hasta un milímetro de longitud. En los músculos cada larva se enrolla sobre sí misma y forma un quiste ovalado de 250 a 500 micras. Se han descrito otras especies o subespecies de Trichinella, con distribución geográfica distinta para cada una, que afectan a animales y ocasionalmente al hombre, con diversidad de patología y diferencias en aspectos biológicos. Ellas son: T. pseudospiralis, T. nelsoni y T. nativa.




Existe muy poca especificidad de huéspedes: prácticamente cualquier animal puede alojar tanto los parásitos adultos como las formas larvarias, por lo cual se considera a estos animales infectados como huéspedes definitivos e intermediarios al mismo tiempo. Los parásitos adultos copulan en el intestino, los machos mueren, son eliminados con las materias fecales y prácticamente nunca se llegan a observar. Las hembras penetran la mucosa del intestino delgado y producen larvas que alcanzan los capilares y por el torrente sanguíneo llegan a los pulmones sin pasar a los alvéolos, siguen por la sangre y se diseminan por vía arterial a todo el organismo. Pueden invadir pulmones, miocardio y encéfalo, de manera transitoria, pues son destruidas pero dejan un proceso inflamatorio. 



Por un tropismo específico hacia los músculos estriados, invaden la fibra muscular, crecen y se rodean de una envoltura, que al cabo de un mes está bien constituida para formar el quiste, el cual es un mecanismo de defensa del huésped, a la vez que una protección para la larva. Esta puede permanecer viable por muchos años, en espera de ser ingerida por un nuevo huésped. Si esto no sucede, el quiste termina por recubrirse con sales de calcio y la larva muere. Cuando un nuevo huésped ingiere larvas enquistadas viables, tal como sucede cuando el hombre come carne de cerdo mal cocida o el cerdo se alimenta de ratas infectadas, el músculo es digerido en el estómago, las lanas penetran a la pared del intestino delgado en donde crecen y se transforman en parásitos adultos, que reanudan el ciclo de vida. 



El ciclo rata-cerdo-hombre se denomina ciclo doméstico, que ocasionalmente puede incluir caballos, cuando el hombre consume carne de estos animales que han sido alimentados con materiales que contengan restos de carne de ratas o cerdos. El ciclo salvaje sucede entre animales carnívoros y el hombre puede infectarse al comer carne de oso. tapir, foca, etc. Las larvas ingeridas con la carne cruda o insuficientemente cocida son liberadas (por la digestión de las fibras musculares y la cápsula) en horas en la luz intestinal. Penetran en la lámina propia del yeyuno e íleon y al cabo de tres días están sexualmente maduras. Reingresan al lumen donde copulan. Los machos mueren poco después y las hembras invaden nuevamente la mucosa para depositar las larvas.



Este proceso se inicia a los 7 días de la infección y puede prolongarse por unas semanas. Cada hembra deposita alrededor de 1.500 larvas. Las nuevas larvas alcanzan por vía linfática los ganglios regionales, el conducto torácico, la vena cava, el corazón derecho, los capilares pulmonares y las cavidades izquierdas para pasar a la circulación periférica. De esta manera alcanzan todos los tejidos donde son destruidas o reingresan a la circulación. Habitualmente sólo las larvas que alcanzan los músculos estriados completan el ciclo. Penetran en el sarcolema, maduran y tienen un largo de 1,25 um. La respuesta inflamatoria local del huésped determina la formación de la cápsula. La calcificación puede ocurrir a partir de los 6 meses. La gravedad de la enfermedad está relacionada con el número de larvas/gramo y la cantidad ingerida.



El período de incubación oscila de horas a 51 días. El período de estado presenta la primera etapa o intestinal con manifestaciones digestivas: náuseas, vómitos y diarrea. La segunda etapa o parasitémica dura 1-5 semanas. Cursa con fiebre mayor de 38ºC con picos nocturnos, cefalea frontal o supraorbitaria, rubicundez facial en especial de la zona malar, edema palpebral y facial, mialgias, tumefacción de algunos músculos (maseteros, del cuello, flexores de los miembros), exantema eritematomáculo-papular, hepatitis, pericarditis, alteraciones electrocardiográficas (cambios en el segmento ST-T). 



En la convalecencia ocurre el enquistamiento de las larvas, contractura y atrofia muscular alrededor del segundo mes. La muerte puede ocurrir por insuficiencia miocárdica o de los músculos respiratorios entre la primera y Segunda semana o entre la cuarta y octava semana de evolución. La invasión de los parásitos hembra a la pared intestinal, principalmente a nivel de duodeno y yeyuno, origina una inflamación transitoria. La diseminación de las larvas por vía sanguínea a cualquier parte del organismo, sin enquistarse, puede producir lesiones agudas que incluyen miositis, miocarditis y encefalitis. La localización de las larvas en los músculos estriados donde se enquistan, se inicia con una separación de las fibras musculares. 



El sarcolema da origen a la formación de una membrana quística, alrededor de la cual afluyen leucocitos, incluyendo abundantes eosinófilos. La defensa inicial del organismo lleva a la fibrosis del quiste y a su posterior calcificación, lo cual ocurre de manera completa al cabo de un año. Estos quistes fibrosados o calcificados contienen generalmente una sola larva. Existen casos sintomáticos y otros con sintomatología tan leve que no permiten hacer un diagnóstico. En esta categoría están entre el 90 y el 95% de los casos. Cuando hay la sospecha clínica se debe averiguar el antecedente de ingestión de carne de cerdo mal cocida, lo cual es importante en zonas endémicas. 



Entre el momento de la ingestión de carne infectada y la aparición de los síntomas, transcurre generalmente 1 a 2 semanas (periodo de incubación). El cuadro clínico inicial se manifiesta por síntomas digestivos, principalmente diarrea y dolor abdominal. Esto se acompaña de fiebre, debilidad, cefalea y en algunos casos edema de la cara o palpebral bilateral, indoloro y de aparición súbita. Puede haber conjuntivitis y dolor en los músculos oculares. Paralelo a estas manifestaciones se asocia eosinofilia elevada, ocasionalmente urticaria y hemorragias subungueales. En el periodo de máxima invasión a las vísceras, se presentan las complicaciones graves, principalmente de tipo cardíaco y neurológico. Las primeras se manifiestan por dolor precordial, alteraciones del pulso, presión arterial y cambios electrocardiográficos. 



Las segundas corresponden a un cuadro de meningoencefalitis con paresia muscular. Estas complicaciones, aunque son muy raras, pueden ser de mucha gravedad y aun llevan a la muerte. En la etapa tardía y por acción de las larvas enquistadas en los músculos estriados, aparecen mialgias, principalmente en los músculos de mayor actividad. El dolor se desencadena o aumenta con los movimientos y con la deglución, respiración profunda, masticación, etc. Clínicamente es necesario hacer el diagnóstico diferencial con varios síndromes infecciosos que produzcan  los  síntomas  generales  ya  mencionados  y  mialgias.  La  leucocitosis  con eosinofilia elevada y el antecedente epidemiológico de haber consumido carne de cerdo mal cocida, contribuyen a que el médico sospeche la enfermedad con mejores bases. Las enzimas de origen  muscular: creatinina-kinasa y deshidrogenasa láctica están generalmente aumentadas. La comprobación parasitológica es difícil, pues requiere el hallazgo de las larvas por biopsia muscular. En casos de autopsia se pueden utilizar fragmentos mayores de músculo, principalmente diafragma. 



Se recomiendan dos procedimientos, la técnica de compresión, para la cual se coloca la porción de músculo entre dos portaobjetos, a lo cual se le puede agregar una gota de eosina; el tejido comprimido se observa al microscopio con pequeño aumento. El otro método consiste en la digestión con jugo gástrico artificial, lo cual permite estudiar mayor cantidad de tejido y obtener larvas vivas. Se utilizan pruebas inmunológicas como procedimientos indirectos que contribuyen a aclarar el diagnóstico. La intradermorreacción de Bachman consiste en aplicar 0.1 ml de antígeno para luego hacer 2 tipos de lectura. La primera a los 30 minutos y la segunda a las 24 horas. Se considera positiva la presencia de pápulas y enrojecimiento. Esta reacción puede hacerse positiva durante las primeras cuatro semanas. La prueba del látex y la bentonita, son reacciones que aparecen positivas poco después de cuatro semanas de la infección. La inmunofluorescencia indirecta, es de utilidad similar a la anterior. 



Estas dos pruebas son poco específicas, por lo cual se han remplazado por otras de mayor especificidad y sensibilidad como ELISA y la hemaglutinación indirecta, que son positivas a las 3 semanas de iniciada la infección. Antecedente de ingesta de carne de cerdo, caballo, etc., casos en el grupo familiar o en la comunidad, mialgias, eosinofilia creciente a partir del 10º día y que puede ser mayor del 50 % (muy útil en atención primaria), la serología (TIF) en muestras pareadas es confirmatoria (limitada a los Laboratorios de Referencia).
El tratamiento sintomático de la enfermedad se hace con corticoesteroides y analgésicos. La única droga antihelmíntica que ataca las larvas en los tejidos es el tiabendazol, lo cual se ha comprobado en infecciones de animales. Su utilidad en casos humanos se manifiesta por la disminución de las mialgias crónicas. Mebendazol, albendazol y flubendazol también han sido utilizados con algún éxito.




En la República Argentina, y debido a su endemicidad en ciertas zonas y épocas del año, se vuelve más que necesario que la población tome conciencia que esta enfermedad puede prevenirse con medidas sencillas de fácil adopción. Para los criadores: Los cerdos deben ser criados en instalaciones adecuadas sin presencia de roedores. El cerdo deber ser bien alimentado. Debe evitarse alimentarlos con basura, desperdicios de mataderos y/o residuos de casas de comida / restaurantes, ya que en ellos puede haber restos de alimentos contaminados con el parásito. En el criadero, eliminar los cadáveres de cerdos y otros animales para que no puedan ser consumidos por otros cerdos, ratas ni animales carnívoros. 



En caso de realizar la faena casera de sus cerdos para consumo propio, se debe verificar mediante un análisis de laboratorio (digestión artificial) que la carne no esté infectada con el parásito. Este control es la única garantía para los consumidores de cerdo y sus productos derivados. Tener en cuenta que la salazón, el secado y el ahumado no matan a la T. spiralis. En mataderos: Enviar a analizar por la técnica de digestión artificial una muestra de entraña, músculo maseteros o músculos de la lengua de cada cerdo que se faene Para el consumidor: Consumir siempre carne de cerdo y sus productos derivados (embutidos y salazones) faenados y/o elaborados por establecimientos autorizados para tal fin por la Autoridad Sanitaria competente (SENASA, Ministerio de Agricultura provincial, Bromatología provincial / municipal según corresponda). 



Adquirir solo productos que posean rótulo verificando el nombre del establecimiento elaborador y sus datos así como la habilitación de Autoridad Sanitaria competente, lo que implica que fueron controlados bromatológicamente. Se recomienda no consumir productos caseros excepto que los mismos hayan resultado negativos a los análisis de laboratorio (digestión artificial). Si consume carne fresca de cerdo, puma o jabalí, cocine completamente hasta que desaparezcan los jugos rosados (temperatura interna: 71ºC) Productos de la caza: es importante que las carnes destinadas al consumo particular del cazador sean sometidas a una inspección veterinaria post mortem y en especial que muestras del diafragma, músculos de la lengua o maseteros del animal sean enviadas al laboratorio para la realización de la técnica de digestión artificial. 



La triquinosis es una enfermedad de denuncia obligatoria conforme con lo determinado en la Ley Nacional 15465. La metodología analítica para el diagnostico en alimentos es el método de digestión artificial. La Resolución 555/2006 de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentos establece el procedimiento para la técnica de digestión artificial de muestras agrupadas con utilización de un agitador mecánico para el diagnóstico de la Triquinosis. Este método es un método directo que permite el aislamiento, visualización y cuantificación de larvas de Trichinella spiralis, en trozos de músculo o chacinados elaborados con carne de animales susceptibles de padecer la enfermedad. 



Es el método de elección porque es más sensible y detecta cargas iguales o menores a 1 larva por gramo, brindando mayor seguridad. Esta técnica está dirigida especialmente al control de reses porcinas, ya que es en el matadero o en el frigorífico donde estamos frente a la posibilidad de tomar muestras de los músculos de elección, diafragma, base de la lengua y maseteros. En el caso de chacinados, fundamentalmente de aquellos provenientes de brotes, la técnica nos permite confirmar la presencia o no del parásito, teniendo en cuenta que, si la muestra no se encuentra altamente parasitada se deberá llegar al agotamiento total de la pieza, para emitir un resultado certero.  Un diagnóstico de ausencia en una determinada cantidad de muestra de chacinado no certifica la ausencia del parásito en el resto de la misma, ni habilita su comercialización. Si el análisis de carne de cerdo faenado confirma la presencia de Trichinella spiralis se deberá denunciar ante el municipio, ante la autoridad sanitaria provincial y ante SENASA. Estos organismos se encargarán de retirar las carnes infectadas del domicilio para evitar el consumo y desnaturalizarlas en el frigorífico.





"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"


ARISTOTELES




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martes, 23 de mayo de 2017

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Parte 13)

"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
Jorge Luis Borges


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión 
(Parte 13)

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Tricuriasis, Trichuriasis, Tricocefaliasis o Tricocefaliosis (CIE-10 b79)

Es una geohelmintosis cosmopolita que predomina en las áreas cálidas y húmedas. Trichuris trichiura o Trichocephalus trichiurus, es un nematodo con morfología inconfundible de “lombriz látigo” por su parte anterior filiforme y la posterior más corta y gruesa. Tiene distribución mundial, siendo el número estimado de personas parasitadas de 500 millones con 10.000 casos clínicos anuales. Es de reservorio humano exclusivo. El portador puede serlo por años si no recibe tratamiento. La prevalencia está relacionada con la humedad del suelo; en Argentina, la proporción de Trichuris trichiura en los estudios coproparasitológicos fue del 0,2 % en Mendoza y entre el 4-12,5 % en el Gran La Plata. Los niños son los que más se infectan en las zonas endémicas y contaminan el domicilio y el peri domicilio por sus hábitos higiénicos. Los huevos expulsados en las heces tienen una gruesa capa gris amarillenta con dos polos de tapón albuminoso que le dan el aspecto de un limón. Desarrollan los embriones en la tierra húmeda y cálida o en el agua en alrededor de 7-14 días. Pueden permanecer vivos por períodos de hasta 5 años.


Se transmite por vía digestiva por el hábito de pica o geofagia (comer tierra) y a través de verduras contaminadas. El agente etiológico se localiza en el colon, en donde causa patología de intensidad variable, de acuerdo al número de parásitos y a las condiciones del huésped. Trichuris trichiura o tricocéfalo, deriva su nombre del término "trico" que significa pelo. Es un gusano blanco de aproximadamente 3 a 5 cm de largo. La parte anterior que es delgada, ocupa dos terceras partes del parásito. El tercio posterior es más grueso y en conjunto simula un látigo. La hembra termina en forma recta en su extremo posterior mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto en este extremo de una espícula copulatriz. Cerca de este órgano se encuentra la cloaca donde desemboca el aparato genital masculino. Los machos, como en casi todos los helmintos, son más pequeños que las hembras. El tubo digestivo se inicia con la boca que es pequeña y provista de una lanceta diminuta, continúa con el esófago formado por un tubo rodeado de glándulas unicelulares en forma de cadena y le sigue el intestino que termina en el ano cerca del extremo posterior.



El esófago está en la parte delgada del parásito, mientras que el intestino y los órganos genitales ocupan la parte gruesa del parásito. El aparato genital es muy desarrollado, principalmente en las hembras; el útero termina en una vagina corta que desemboca en un orificio vulvar situado cerca de la unión de la parte delgada con la gruesa. Los huevos son muy característicos y fáciles de identificar, miden aproximadamente 25 micras de ancho por 50 de largo, de color café, membrana doble y tapones en los extremos. Se ingieren los huevos embrionados con el agua o verduras crudas. Los embriones son liberados en el intestino y se convierten en larvas que inicialmente se adhieren a las vellosidades del intestino delgado. En aproximadamente un mes se produce la maduración del parásito a la forma adulta y migra para localizarse con su extremidad anterior en la mucosa (raramente en la submucosa y en la capa muscular) del ciego y el apéndice y con menor frecuencia en colon e íleon. La hembra es fecundada y a los 70-90 días comienza la eliminación de los huevos embrionados (2.000 a 14.000/día/hembra).Cuando la infección es severa se produce diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, pujo, tenesmo y prolapso rectal.


Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre, en cuyo caso no son todavía infectantes. Cuando caen en la tierra húmeda con temperatura que no sea extremadamente fría o caliente, desarrollan larvas en un período de dos semanas a varios meses, para convertirse en huevos infectantes por vía oral. En los países tropicales se observa esta parasitosis ampliamente difundida en las regiones con temperatura que van de 14 a 30°C. Los huevos permanecen embrionados en la tierra por varios meses o años, siempre que no haya sequedad del suelo; los terrenos húmedos y sombreados son los más propicios para su diseminación. La infección es por vía oral, lo cual sucede al ingerir huevos embrionados; éstos llegan a la boca con tierra, alimentos, aguas, etc. En el interior del aparato digestivo los huevos sufren ablandamiento de sus membranas y se liberan larvas en el intestino delgado, las que penetran en las glándulas de Lieberkun, y en donde tienen un corto período de desarrollo y luego pasan al colon, en el cual maduran y viven aproximadamente 3 años.


Los gusanos macho y hembra se enclavan por su parte delgada en la mucosa del intestino grueso, órgano en el que producen la patología. Esta penetración la hacen ayudados por una lanceta retráctil, que le permite profundizar hasta quedar fuertemente enclavados. Después de copular, la hembra produce huevos fértiles que salen con las materias fecales para reanudar el ciclo. Se calcula que después de ingerir huevos embrionados se tienen parásitos adultos con capacidad de producir huevos, en un período de 2 a 3 meses. Cada hembra produce entre 3.000 y 20.000 huevos por día. La principal patología producida por los tricocéfalos proviene de la lesión mecánica, al introducirse parte de la porción anterior en la mucosa del intestino grueso. Es, pues, una lesión traumática que causa inflamación local, edema y hemorragia, con pocos cambios histológicos. La gravedad de la patología es proporcional al número de parásitos. En casos graves existe una verdadera colitis y cuando hay intensa invasión del recto, asociada a desnutrición, puede presentarse el prolapso de la mucosa rectal.


La pérdida de sangre, que ocurre en los casos de infecciones severas, se debe a hemorragia causada por la colitis disentérica y el prolapso rectal, además de la posible ingestión de eritrocitos por el parásito, dentro de su alimentación normal. Aunque el tema de la ingestión de sangre por estos parásitos ha sido controvertido, se acepta que realmente no son hematófagos. Enfermedades concomitantes que causan colitis o rectitis, como la amebiasis, agravan las lesiones de la tricocefalosis. Las ulceraciones producidas en amebiasis o en otras enfermedades, pueden confluir con las lesiones que causan los tricocéfalos y aumentar, de esta manera, la patología de la enfermedad. Ocasionalmente los parásitos pueden introducirse en el apéndice y causar inflamación de este órgano.


Las infecciones leves, especialmente en adultos con buen estado de salud, no originan síntomas y se diagnostican por el hallazgo ocasional de huevos al examen coprológico. Las infecciones de intensidad media producen dolor de tipo cólico y diarrea ocasionales. Al palpar la fosa ilíaca derecha, puede encontrarse sensibilidad. La sintomatología franca se encuentra en casos de parasitismo intenso y es especialmente grave en niños desnutridos. La parasitosis de por sí contribuye a la desnutrición. El cuadro clínico se caracteriza por disentería, similar a la amebiana o de otras etiologías. Los síntomas principales son: dolor cólico, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo. La tricocefalosis intensa en niños desnutridos, que sufren el parasitismo en forma crónica, causa enflaquecimiento, anemia y falta de desarrollo en la estatura. Recientes estudios en niños con estas características, tratados adecuadamente para esta parasitosis, han revelado que recuperan las características físicas, incluyendo la normalidad en la estatura. Se ha descrito la presencia de dedos en palillo de tambor en niños con tricocefalosis crónica intensa.


El diagnóstico clínico es imposible de hacer en las formas leves y medianas. En los casos intensos con cuadro disentérico, debe hacerse un diagnóstico diferencial con amibiasis, balantidiosis, disentería bacilar, colitis ulcerativa, etc. Cuando se presenta el prolapso a causa de esta enfermedad se observan, con frecuencia, los parásitos enclavados en la mucosa. La confirmación del diagnóstico debe hacerse por la identificación de los huevos en las materias fecales. Es importante correlacionar el número de éstos con la intensidad de la infección, para lo cual se utilizan los métodos de recuento de huevos. Se considera de manera aproximada que infecciones con menos de 5.000 h.p.g. son leves. Cifras entre 5.000 y 10.000 h.p.g. constituyen infecciones de intensidad media y las que presentan más de 10.000 h.p.g. pueden considerarse intensas. Algunos estudios han demostrado que realmente deben considerarse intensas aquellas por encima de 30.000 h.p.g. Es posible calcular aproximadamente el número de parásitos adultos existentes en el intestino, con base en los recuentos de huevos, dividiendo por 200 la cifra de h.p.g. De esta manera una infección asintomática con un recuento de 1.000 h.p.g. equivale a 5 parásitos en el colon.


En adultos y niños bien nutridos pueden existir recuentos más altos sin que haya sintomatología. La rectosigmoidoscopia permite observar los parásitos localizados en la mucosa. Es indispensable que el médico y el laboratorista sepan identificar los parásitos adultos, para poder hacer un diagnóstico correcto, cuando son llevados por el paciente o extraídos en la rectosigmoidoscopia. Las infecciones leves sin manifestaciones clínicas no requieren estrictamente tratamiento. Las infecciones medianas y severas deben tratarse siempre. 

Las siguientes drogas se recomiendan en la actualidad:

Benzimidazoles: El más antiguo de ellos, Mebendazol, se usa a la dosis de 100 mg, dos veces al día por 3 días para todas las edades. El albendazol a la dosis de 400 mg por día, durante 3 días y el flubendazol de 300 mg por día por 2 días. Las dosis únicas de estos benzimidazoles son menos efectivas en tricocefalosis que. en ascariosis y uncinariosis. El mejor de ellos a dosis única de 500 mg es mebendazol, que produce curación en sólo 14%, pero reducción de huevos en 82%.

El albendazol a la dosis única de 400 mg produce 10% y 73% de curación y reducción de huevos. Estos antihelmínticos actúan en forma lenta y los parásitos muertos por el medicamento se demoran hasta 4 días para eliminarse. Aunque los benzimidazoles son teratogénicos experimentalmente, no se conoce este efecto en humanos tratados con dosis terapéuticas. Los productores, sin embargo, recomiendan no usarlas en embarazadas ni en menores de 1 año.

Pamoato de oxantel: Es una droga que existe en forma comercial en algunos países. Químicamente es análogo al pirantel, pero en su efecto terapéutico se diferencia de éste porque no es efectivo contra Ascaris. En algunos países se presentan combinaciones de oxantel y pirantel con el fin de tener un mayor espectro antihelmíntico. El oxantel es un compuesto cristalino, amarillo, prácticamente insoluble en agua, con mínima absorción por el intestino, bien tolerado y sin toxicidad a dosis terapéuticas. La dosis recomendada es 10 mg/kg, 2 veces al día, durante 3 días. En infecciones leves son suficientes 10 mg/kg, como dosis única.


El tratamiento inmediato del prolapso rectal consiste en la reducción manual de la mucosa prolapsada, previa extracción de los parásitos visibles, utilizando técnicas asépticas para esta maniobra. Después de este procedimiento es recomendable mantener los glúteos ajustados sobre el ano, utilizando bandas de esparadrapo o material similar, sin impedir que el paciente pueda tener defecaciones sin dificultad. El tratamiento de fondo para el prolapso es la corrección del estado nutricional y la curación de la parasitosis. Si existe anemia u otras parasitosis asociadas se debe recurrir al tratamiento adecuado. Como métodos auxiliares del diagnóstico, se describen el hallazgo de los huevos en las heces con recolección seriada en formol al 5-10%. Para la concentración de los huevos se recomienda el método de flotación de Fulleborn y para evaluar la infección, el frotis grueso cuantitativo de Kato, el método de Stoll o el método de dilución de Stoll modificado.



Epidemiología y control:

·       Provisión de agua segura.
·       Eliminación sanitaria de las excretas.
·       Educación sanitaria en los aspectos referidos al lavado de manos.
·       Evitar la ingestión de tierra.
·       Lavado cuidadoso de las verduras.
·       El control de curación postratamiento debe realizarse a los 30 y 60 días. En las zonas endémicas se recomienda el estudio parasitológico una o dos veces por año.

La epidemiología de la tricocefalosis es muy similar a la de ascariosis, pues es también una geohelmintosis adquirida por vía oral. Las condiciones ambientales como temperatura y humedad adecuadas, así como los factores relacionados con el huésped, siguen las mismas características ya descritas en la epidemiología de la ascariosis, aunque hay menor frecuencia de tricocefalosis en las regiones tropicales áridas. Debe anotarse que los huevos de Trichuris son más sensibles a la desecación que los de Áscaris.




Toxocariosis o Toxocariasis (CIE 10 - b 83.0)



Zoonosis alimentaria y no alimentaria causada por Toxocara que es un género de ascárido enteroparásito de animales capaz de infectar accidentalmente al hombre pudiendo producir una severa enfermedad. Las especies involucradas son Toxocara canis (parásito del perro), T. cati (de felinos) y T. vitulorum (de bovinos), siendo la primera la más importante por su frecuencia en humanos. Toxocara canis pertenece al phylum Nematoda, parásito de cuerpo cilíndrico y no segmentado, que mide entre 5 y 15 cm de longitud, parásito frecuente y casi universal del intestino delgado de canes, zorros y lobos. La hembra adulta de T. canis tiene un alto potencial biótico, ovipone dentro del intestino de su hospedador definitivo (cánidos) aproximadamente 200.000 huevos por día que son eliminados con las deposiciones. Los caninos machos y hembras, desde los 20 días hasta el año de edad y las hembras mayores de 1 año en celo, preñez o lactancia, actúan como diseminadores de esta parasitosis. El suelo es el reservorio natural donde los huevos evolucionan a formas infectantes con un segundo estadio juvenil (L2) o, para otros autores, a un tercer estadio juvenil (L3) pudiendo permanecer viables durante períodos de tiempo prolongados, de uno a tres años.


En los cánidos la vía de infección oral es por ingesta de huevos infectantes o accidentalmente al ingerir hospedadores de transporte. En el intestino delgado, en perros jóvenes, emergen las larvas de los huevos, se introducen en la pared intestinal y por el torrente sanguíneo llegan, a través del corazón derecho, pulmón y tráquea, nuevamente al intestino, donde después de varias mudas alcanzan la madurez sexual (migración traqueal). La prepatencia, es decir el período desde la ingestión del elemento infectante hasta su eliminación, es de aproximadamente 30 días. La evolución en los perros adultos es la misma hasta la migración al pulmón. Allí las larvas pasan a la zona capilar de la vena pulmonar y llegan por la circulación mayor a los órganos y a la musculatura donde permanecen vivas durante varios años. El suelo de los parques y patios de recreo está contaminada comúnmente con los huevos de T canis, huevos que obviamente también desembocan necesariamente al el agua y en los alimentos. La infección puede causar enfermedad humana que implica a: hígado, corazón, pulmón, músculo, ojo y el cerebro.


En los niños, la toxocariasis encubierta es subclínica, enfermedad febril leve, tos, dificultad para dormir, dolor abdominal, dolores de cabeza y problemas de comportamiento. El examen puede revelar hepatomegalia, linfadenitis, y / o sibilancias. Larva migrans visceral es causada por la migración de las larvas a través de los órganos internos de los seres humanos y la reacción inflamatoria resultante. Los casos graves pueden conducir a la miocarditis o insuficiencia respiratoria. Larva migrans ocular, que es causada por la migración de la larva en el segmento posterior del ojo, tiende a ocurrir en niños mayores y adultos jóvenes. Los pacientes pueden presentar disminución de la visión, ojos rojos o leucocoria (aspecto blanco de la pupila). Granulomas y coriorretinitis pueden ser observados en la retina, especialmente en la mácula. Pérdida visual unilateral, fibrosis retiniana, retinoblastoma, y desprendimiento de retina ocurren. Los anticuerpos séricos a Toxocara son a menudo ausente o presente en títulos bajos.


El diagnóstico de la toxocariasis es difícil porque la confirmación de la infección requiere la demostración de las larvas a través de la biopsia. Por lo tanto, los médicos usan pruebas serológicas (por ejemplo, enzima de ensayo de inmunoabsorción ligado [ELISA], inmunotransferencia) para inferir el diagnóstico. Afortunadamente, toxocariasis por lo general lleva un muy buen pronóstico. Toxocara es un género que comprende parásitos intestinales de perros y gatos capaces de infectar accidentalmente al hombre pudiendo producir una severa enfermedad. En los animales la infección ocurre al ingerir huevos infectivos o accidentalmente hospedadores de transporte o paraténicos. El suelo juega un rol muy importante en la diseminación de esta zoonosis parasitaria. En el hombre la infección es siempre oral no transmitiéndose de persona a persona. La toxocariosis es una parasitosis larval sistémica, que se presenta en forma asintomática o con diversas manifestaciones, como compromiso respiratorio, eosinofilia, fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, hipergammaglobulinemia, adenopatías, afectación del sistema nervioso central, miocardio y piel, pudiendo ser incluso mortal.



Clínicamente puede presentarse como síndrome de larva migrans visceral, síndrome de larva migrans ocular, toxocariosis neurológica y toxocariosis encubierta, siendo muy común principalmente en niños. El diagnóstico de la toxocariosis implica la detección de anticuerpos mediante pruebas serológicas, evaluadas en el contexto clínicoepidemiológico del paciente. El diagnóstico puede confirmarse mediante la identificación de larvas en el material de biopsia de los órganos comprometidos. Actualmente existen técnicas moleculares que permiten detectar diferentes estadíos o fracciones de ADN parasitario. Los gusanos adultos de las especies de Toxocara viven en el intestino delgado de los perros y cachorros y rango de 4-12 cm de longitud. Casi todos los cachorros se infectan durante o poco después del nacimiento. Durante el verano, en condiciones de humedad, huevos de Toxocara están embrionados en 2-5 semanas y se vuelven infecciosos.


Sobreviven durante años en el medio ambiente y los seres humanos normalmente ingieren los huevos a través del contacto oral con las manos contaminadas. Una vez introducido en el intestino humano, los huevos de decorticación, la liberación de las larvas. La forma larval sólo es visible bajo el microscopio debido a que es menos de 0,5 mm de longitud y 0,02 mm de ancho. Las larvas penetran en la pared intestinal y migran a través de los vasos a los músculos, el hígado y el pulmón y, a veces para el ojo y el cerebro. La gravedad de la enfermedad depende no sólo del número de larvas ingeridas, sino también en el grado de la reacción alérgica. Los pacientes con atopia pueden experimentar toxocariasis más grave. Las manifestaciones patológicas son el resultado de la inflamación causada por la respuesta inmune dirigida contra los antígenos de excreción-secreción de larvas. Toxocariasis ocular puede inducir disminución de la agudeza visual, la uveítis, granuloma de retina, endoftalmitis, y otras lesiones oculares que a menudo conducen a la pérdida de visión repentina en el ojo afectado. Si el cerebro está involucrado, pueden aparecer manifestaciones neurológicas, incluyendo convulsiones. Debido a que la población de inmunoglobulina-positivo anti-Toxocara es mucho mayor que la prevalencia de la toxocariasis clínica, se cree que la mayoría de los pacientes tener una infección subclínica.


La toxocariasis es una infección en todo el mundo. Los estudios seroepidemiológicos muestran una tasa de 2-5% positivo en adultos sanos de los países occidentales urbanas y 14,2 a 37% en las zonas rurales. Es casi siempre una afección benigna asintomática y autolimitada, aunque la participación del cerebro puede causar morbilidad grave. Compromiso del cerebro puede provocar meningitis, encefalitis o la epilepsia. No se han notificado predilección étnica de toxocariasis. Sin embargo los estudios realizados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han descubierto que, entre todos los grupos de edad, toxocariasis es más común en la raza negra no hispana que en los mexicano-americanos y los blancos no hispanos. Toxocariasis no tiene predilección sexual. Estudios de los CDC han demostrado que la transmisión de las larvas de Toxocara es más común en los niños pequeños y las personas menores de 20 años. La toxocariasis es predominantemente una enfermedad de los niños, por lo general los mayores de 2-7 años. Toxocariasis ocular es más común en niños mayores y adultos jóvenes. En el hombre la forma de adquirir la toxocariosis, es siempre oral, por diferentes vías. Esta parasitosis no se transmite de una persona a otra. La vía oral directa o geofagia (hábito de ingerir tierra, aparentemente por carencia de hierro) es frecuente en los niños, pacientes psiquiátricos o embarazadas. La vía oral indirecta puede presentarse al consumir frutas y verduras mal higienizadas, por manos contaminadas con tierra, por ingestión de tejidos de hospedadores paraténicos o huésped de transporte (ej. ratones, lombriz de tierra, cucarachas, pollos, ovinos y otros) que contienen estados juveniles o ingesta accidental de huevos infectivos que ensucian el pelaje de animales, concomitantemente con hábitos promiscuos y falta de higiene.

El suelo juega un rol muy importante en la diseminación de esta zoonosis parasitaria. En la ciudad de La Plata, en un muestreo estratificado al azar del suelo de las plazas y parques públicos, realizado a fin de conocer el nivel de contaminación de los mismos con huevos de Toxocara, se obtuvo una prevalencia general de 13,3% y otros estudios en la misma ciudad dieron valores de hasta el 58%. En otras zonas de Argentina y en varios países de Latinoamérica los niveles de contaminación evaluados en plazas y diversos espacios públicos con huevos de Toxocara spp. fueron del 58,6% en promedio. Larva Migrans Visceral (LMV) se asocia con diversas manifestaciones clínicas, como las hepáticas, hepatitis o hepatomegalia con pruebas hepáticas levemente alteradas y en la ecotomografía y la resonancia nuclear magnética se pueden evidenciar focos granulomatosos (granulomas de cuerpo extraño). En la localización pulmonar se presenta tos, crisis asmatiforme. En la localización cardíaca puede haber miocarditis, incluso con insuficiencia cardíaca. En piel se pueden observar diversas manifestaciones cutáneas, hasta eccema generalizado. En la localización entérica cursa con anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre alta, urticaria, eritema y artralgias. Los cuadros se presentan con hipereosinofilia, hipergammaglobulinemia y aumento de las isohemoaglutininas anti A y anti B cursando con serología reactiva para anticuerpos antitoxocara.


Larva Migrans Ocular (LMO) puede cursar con leucocoria, uveítis, granulomas retinianos o endoftalmitis crónica, estrabismo, con una importante disminución de la agudeza visual e incluso pérdida total de la misma. Es más frecuente en general en niños mayores de 10 años y suele cursar sin la característica eosinofilia de las otras formas de toxocariosis. Toxocariosis neurológica presenta manifestaciones que varían según la localización de las larvas que actúan como focos irritativos, produciendo lesiones similares a pequeños tumores que pueden desencadenar un importante compromiso neurológico como encefalitis, meningitis, mielitis, convulsiones epileptiformes, trastornos conductales, hipoestesias, paraparesias y vejiga neurógena espástica e incluso hemiplejía. Toxocariosis encubierta se presenta cuando la larva se localiza en músculo estriado, con nula o escasa sintomatología, general e inespecífica. Los factores que determinan la aparición de una una u otra forma clínica son el número de huevos larvados ingeridos, la persistencia de la fuente de contagio en el ambiente, la edad del huésped, la capacidad y velocidad de desarrollar respuesta inmune, por parte de éste.


El diagnóstico de la toxocariosis en el hombre implica el conocimiento de los antecedentes epidemiológicos y clínicos del paciente, así como pruebas de laboratorio. Al ser el hombre un hospedador accidental no definitivo y no desarrollar, por consiguiente, el verme adulto, y dada la localización hística de las larvas, el abordaje diagnóstico etiológico puede implicar el estudio histopatológico del material de biopsia de diferentes órganos comprometidos. El hallazgo de larvas en los tejidos constituye un diagnóstico de certeza. Sin embargo, dada la invasividad y escasa eficacia de esta metodología, es de muy poca aplicabilidad en la mayoría de los casos. Así, el acercamiento diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos mediante pruebas serológicas. La mayoría de éstas se basan en enzimoinmunoensayos (ELISA) que emplean antígenos de excreción/secreción de larvas L2 / L3 de T. canis que tienen diferentes. La confirmación habitualmente se efectúa mediante Western Blot, prueba muy específica cuando se consideran las bandas de bajo peso molecular de 24, 30-35, 55 y 70 kDa, evitándose las reacciones cruzadas con otros helmintos. Dada la persistencia de los anticuerpos en el tiempo luego de la primoinfección, es difícil diferenciar la infección aguda de la pasada, por lo que los resultados serológicos deben ser evaluados en el contexto clínico epidemiológico del paciente.


Una prueba que aparece como promisoria en la determinación del status infectivo del paciente es la de ELISA-Avidez-IgG que emplea urea como agente disociante de los complejos antígeno-anticuerpos. Los anticuerpos de baja avidez se relacionan con infecciones recientes, mientas que los de alta avidez con infecciones pasadas o crónicas. Es de destacar que en numerosos casos de LMO la serología puede no ser concluyente y los anticuerpos séricos se presentan en bajos niveles o se hallan ausentes, por lo que su confirmación puede realizarse mediante la detección de anticuerpos específicos anti-Toxocara, producidos localmente en el ojo. En esta zoonosis es importante el diagnóstico sobre los hospedadores definitivos, los caninos, el que se lleva a cabo sobre muestras de materia fecal a fin de identificar, o bien el verme adulto, o realizar la búsqueda de huevos mediante métodos de enriquecimiento. El suelo es también material suceptible de análisis en los estudios epidemiológicos, investigándose la presencia de huevos del parásito. Actualmente existen técnicas moleculares que permiten detectar diferentes estadíos o fracciones de ADN parasitario.


El tratamiento de la toxocariasis, en general, es difícil de definir por diversas razones, relacionadas con el ciclo de vida del parásito en el hospedero y por la patología y patogenia de la infección en éste. En el caso del SLMO y la toxocariasis encubierta o inaparente el tratamiento específico se considera controversial de acuerdo a diversos reportes. Para el SLMO habitualmente está indicado el manejo quirúrgico, en ocasiones acompañado de esteroides tópicos y sistémicos. Recientemente estudios en drogas como la nitazoxanida y la tribendimidina han indicado que las mismas podrían incluirse entre el grupo de medicamentos contra T. canis que tienen una buena actividad antiparasitaria con pocos efectos secundarios. Aun cuando en 1995 la Organización Mundial de la Salud indicó al fenbendazol entre el grupo de drogas recomendadas para el tratamiento de pacientes con toxocariasis, ninguna otra pauta o autor la ha recomendado para su uso en seres humanos, pero recientemente su efectividad al haberle incorporado en liposomas estabilizados estéricamente y co-administrado con un inmunomodulador [(1 -> 3)- ß-d-glucano)] ha sido demostrada en modelos animales. Albendazol, es la droga de elección en el tratamiento de la toxocariasis. El albendazol se recomienda en ayunas para un mejor efecto en infecciones intestinales y administrado con alimentos para las infecciones tisulares, ya que su absorción mejora significativamente (Goodman et al., 2006), y es de las drogas benzimidazólicas menos tóxica (Rossignol, 1998). Los estudios indican una gran variabilidad en cuanto a la eficacia del albendazol en la toxocariasis, de 20 a 80% de eficacia de acuerdo a la serie consultada. Otras drogas investigadas y de acciones probadas tanto en animales como en humanos son: Nitazoxanida e Ivermectina. De éstas en general, el fenbendazol es la mas recomendada para el tratamiento y control de perros infectados, aunque las larvas hipobióticas en la perra son resistentes a la acción de los antihelmínticos, el tratamiento puede matarlas cuando reanudan su migración y antes de que pasen a los fetos, para lo cual se administra 50 mg/kg diarios de la droga entre el día 40 de la preñez y el día 14 del pospartum (Acha et al., 2001). 


Como se ha mencionado, la toxocariasis puede considerarse como una enfermedad olvidada o descuidada, lo cual tiene múltiples implicaciones en la salud pública en términos epidemiológicos, de control y de prevención. Dada la coexistencia de los perros con el ser humano, tanto de cachorros como de adultos y la alta prevalencia que puede encontrarse de infección por T. canis en estos, aunado al patrón fundamentalmente urbano, de estudiarse la toxocariasis puede ser encontrada como un grave problema de salud pública que aun no ha sido identificado como tal. Se espera que ante dicho planteamiento las autoridades de salud ejerzan un verdadero control, basado en un planteamiento integral de abordaje ante la situación, dirigido especialmente al control de los perros, particularmente de los cachorros y las perras preñadas, que deben recibir tratamiento regular con antihelmínticos, sobre todo cuando exista la posibilidad de contacto con seres humanos, especialmente con niños. Debe ejercerse un apropiado control del ingreso de perros a ciertos lugares, como por ejemplo cajas de arena de parques públicos e igualmente la restricción de acceso a estos ya que allí pueden dejar sus heces contaminadas generando con el tiempo un factor de riesgo o exposición para los niños que frecuentan dichos lugares y pueden ingerir tierra contaminada. La regulación de las autoridades municipales en cuanto a la disposición de las excretas de los perros también es de fundamental importancia.




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