martes, 9 de mayo de 2017

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión (Parte 11)

"La duda es uno de los muchos nombres de la inteligencia"
Jorge Luis Borges


ENFERMEDADES TRANSMITIDAS por los ALIMENTOS - Revisión 
(Parte 11)





Himenolepiasis (CIE-10 b71.0)

Es la infestación por cestodos más frecuente. Hymenolepis nana (tenia enana), es la única tenia del hombre sin hospedador intermediario. Mide 0, 5 cm y está constituída por un escólex y alrededor de 200 proglótides. Es una teniasis cosmopolita con predominio en las regiones con clima cálido y húmedo. Los factores determinantes de su diseminación son la carencia de saneamiento básico y educación para la salud (hábitos higiénicos, lavado de manos). La Organización Mundial de la Salud ha estimado en 44 millones las personas parasitadas. La mayor incidencia en la sub región Latinoamericana se encuentra en los niños de Argentina, Brasil, Ecuador, Nicaragua y México. El reservorio es el hombre. La vía de transmisión es por la ingestión de los huevos que se encuentran en el agua o los alimentos contaminados con heces y por el ciclo ano-mano-boca. El escólex posee 4 ventosas con rostelo retráctil y una corona de ganchos. El cuello es largo, delgado y se continúa con el estróbilo, la cual puede tener hasta 200 proglótides más anchos que largos; éstos contienen principalmente los órganos genitales que desembocan a un poro genital lateral por donde salen los huevos. Estos son ovalados o redondeados con un diámetro de 40 a 50 micras, blancos, transparentes, con una doble membrana y filamentos en forma de mechón que salen de los polos de la membrana interna. En el interior se encuentra la oncosfera provista de tres pares de ganchos. Los huevos individualmente tienen morfología igual a los de T. solium y T. saginata y se agrupan en acúmulos de 8 a 15, dentro de una cápsula ovígera, forma en la cual pueden ser eliminados en las materias fecales. Si la cápsula se rompe, los huevos son eliminados independientemente.





El hombre ingiere el agua o los alimentos contaminados con huevos que son infectantes. El embrión hexacanto (oncosfera) es liberado por acción de la digestión en el intestino. Penetra en las vellosidades y se transforma en larva o cisticercoide que madura en 3-4 días. Rompe la vellosidad, desenvagina el escólex y se fija en la mucosa del intestino delgado. Produce huevos en 2-3 semanas. El ciclo se completa en 10 días-2 semanas y los huevos se encuentran en la materia fecal a partir de los 25-30 días. Puede ocurrir la infección endógena o hiperinfección cuando los huevos eliminados en el intestino liberan la oncosfera que penetra inmediatamente en las vellosidades. El parasitismo por este céstodo es múltiple; los parásitos adultos se localizan en el intestino delgado del hombre. Los huevos son infectantes inmediatamente salidos en las materias fecales y no requieren huésped intermediario. La transmisión se hace por vía oral, la oncosfera se libera en el duodeno y penetra en la mucosa intestinal donde forma una larva llamada cisticercoide, la cual al cabo de varios días sale de nuevo a la luz intestinal, para formar el parásito adulto que se fija en la mucosa.


El ciclo completo desde la entrada del huevo, es de aproximadamente 3 semanas y la vida de los parásitos adultos es de varias semanas. De acuerdo al ciclo descrito se considera al hombre como huésped definitivo e intermediario de este parásito. Existe la posibilidad de que los huevos den origen a oncosferas en el intestino sin salir al exterior, en cuyo caso puede haber hiperinfección interna. El período de incubación es de 1-2 semanas. Es asintomática. Las personas con alta carga parasitaria presentan síntomas inespecíficos digestivos (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), nerviosos (desasosiego, irritabilidad, alteración del sueño), alérgicos (prurito nasal y anal). En los niños puede provocar desnutrición. Las lesiones producidas por este parásito son siempre leves y consisten en inflamación de la pared del intestino delgado. En los individuos con parasitismo intenso, se producen síntomas digestivos, principalmente dolor abdominal, meteorismo, diarrea y bajo peso.


Clínicamente no existen bases para un diagnóstico específico. El método más utilizado es la búsqueda de huevos en las materias fecales, lo cual permite hacer diagnóstico etiológico de la helmintiosis y permiten conocer la intensidad de la infección, pero las cifras pueden variar mucho en pocos días, debido a la formación de nuevos parásitos adultos a partir de las larvas cisticercoides que crecen en el intestino. En la mitad de los casos se observa hipereosinofilia circulante. La droga de elección es praziquantel en dosis única de 15 mg / kg. En general son más resistentes al tratamiento que las tenias. H. nana presenta la característica de que un solo tratamiento no cura la parasitosis en todos los casos, debido a la presencia de cisticercoides en el intestino, los cuales no son atacados por la mayoría de las drogas utilizadas. En estos pacientes es recomendable repetir el tratamiento una o dos veces, con 2 semanas de intervalo.


Es básico el desarrollo de la educación para la salud en las comunidades Los pilares fundamentales son:

·       Saneamiento básico: provisión de agua segura y eliminación sanitaria de excretas).
·       La educación para la salud (hábitos higiénicos, manejo higiénico de los alimentos, evitar el contacto de los alimentos listos para el consumo con moscas y cucarachas.

La infección por H. nana es la más frecuente, aunque nunca alcanza la alta prevalencia de otras geohelmintosis. En algunos países tropicales la prevalencia es alrededor del 1% y se conocen zonas endémicas con cifras mayores. Es mucho más frecuente en niños que en adultos, por la mayor facilidad de transmisión directa en los primeros y posiblemente por algún factor inmunitario que se desarrolla con la edad.




Taenia Saginata (CIE-10 b 68.1)

Es una antropozoonosis parasitaria conocida desde hace siglos. Su incidencia es variable. Taenia saginata es un cestodo que en estado adulto parasita sólo el intestino del hombre y en su estado de larva (Cysticercus bovis) se encuentra en los músculos del ganado bovino que es el huésped intermediario. El reservorio está constituido por el ganado bovino y camélidos sudamericanos. La fuente de infección es la carne cruda o insufcientemente cocida. Las regiones se dividen en tres categorías según la incidencia: alta (mayor del 10 %), mediana (1-9 %) y baja (menor de 0.1 %). La incidencia es mediana en Argentina (1 %) y baja en los Estados Unidos. El ciclo de infección se mantiene en el ganado si es alimentado en pasturas contaminadas directamente con heces humanas o con efluentes cloacales. Los huevos de Taenia saginata son viables por períodos prolongados en el medio ambiente (por ejemplo, 33 días en el agua de río y 154 días en pasturas). Presentan distribución geográfica amplia, y por ser parásitos que se observan fácilmente, fueron reconocidos desde la antigüedad, tanto en su forma adulta como en la etapa larvaria.



T. saginata vive en el intestino delgado, principalmente yeyuno, adherida por el escólex. Los proglótides grávidos terminales se desprenden y salen espontáneamente o mezclados con las materias fecales. Estos proglótides tienen movimiento de contracción y alargamiento, lo que les permite desplazarse lentamente. El contenido de ellos es esencialmente el útero ramificado lleno de huevos, que son redondeados o ligeramente ovalados, de aproximadamente 30 a 40 micras de diámetro, con doble membrana gruesa y radiada. El escólex se continúa con un cuello aún más delgado, el cual se va ensanchando hasta alcanzar el tamaño de 1 cm, con proglótides inmaduros. Le siguen los proglótides maduros, un poco más anchos que largos y en la parte terminal del parásito están los grávidos que son los que se eliminan con huevos.


El hombre es el único huésped definitivo natural para esta tenia. Los pacientes parasitados eliminan proglótides por el ano, espontáneamente o con las materias fecales. Cuando caen a la tierra se desintegran y liberan los huevos en el suelo. Raramente salen los huevos en el intestino y son eliminados con las deposiciones. Los huevos son infectantes inmeditamente de salir, sin necesidad de embrionar en la tierra. Cuando son ingeridos por animales que actúan como huéspedes intermediarios, los embriones hexacantos se liberan en el intestino delgado, penetran la pared de éste y por la circulación van a localizarse en diversos sitios del organismo, principalmente en los músculos estriados. La larva forma una membrana y origina un quiste que tiene en su interior líquido y escólex.



Este quiste se llama cisticerco, el cual al ser ingerido por el hombre, en carne cruda o mal cocida, evagina el escólex en el intestino delgado. Este se adhiere a la mucosa, forma proglótides y da origen a la tenia adulta. El período prepatente en el hombre es de 2 a 3 meses. Para T. saginata actúan como huéspedes intermediarios los animales vacunos. El cisticerco de esta tenia es similar al de T. solium pero no tiene ganchos en su escólex. T. saginata no produce cisticercosis humana. Los cisticercos de ambas especies, en los huéspedes intermediarios, pueden vivir varios años; al morir se degeneran, se fibrosan y terminan por calcificarse. Los parásitos adultos en el intestino humano pueden vivir muchos años, en algunos casos hasta 20. A partir de la ingestión de carne bovina cruda o insuficientemente cocida que contiene larvas viables enquistadas de Taenia saginata (cisticercos), éstas son liberadas por la digestión en el intestino delgado. Las cabezas de las proglótidas se evaginan a partir de los cisticercos y se adhieren a la mucosa del yeyuno en la que maduran a la forma adulta en 5-12 semanas. La forma adulta se adhiere en la porción superior del yeyuno y alcanza una longitud de 4-12 m, pudiendo llegar hasta el íleon. Puede permanecer en el intestino por más de 30 años. Está constituída por 1.0002.000 segmentos o proglótides que son hermafroditas. Los proglótidas distales se desprenden, migran y pueden ser eliminados con las heces.


Cada proglótida grávida contiene aproximadamente 80.000 huevos que son depositados en la zona perianal o expulsados en el medio ambiente si se eliminó la proglótida. La eliminación de las proglótidas se inicia a los 2-3 meses de la ingestión de la carne infectante. El ganado se alimenta de la pastura contaminada y así se mantiene el ciclo. El parásito ejerce cuatro acciones: exfoliatriz (se nutre por osmosis del quimo intestinal), traumática (por la fijación a la mucosa intestinal), mecánica por su movilidad y tóxica (eliminación de catabolitos que se absorben). En la mayoría de los pacientes la infección es única, por lo cual se han llamado solitarias; sin embargo, se encuentran casos de teniosis múltiple, principalmente por T. solium. El parásito se fija por medio de las ventosas o ganchos a la mucosa del intestino delgado. La patología que causa la tenia en su estado adulto es muy escasa; puede producir irritación mecánica en la mucosa intestinal y rara vez reacción inflamatoria. Es habitualmente asintomática. Puede haber manifestaciones digestivas inespecíficas como hiporexia, cefalea, dolor abdominal, hambre dolorosa, flatulencia, alteraciones del tránsito intestinal (constipación o diarrea) así como también manifestaciones nerviosas (irritabilidad, bruxismo). Las proglótidas puede migrar a otros órganos (útero, conductos biliares, apéndice) provocando signosintomatología según la localización. La salida de los proglótides produce molestia y prurito anal. En infecciones por T. saginata es más frecuente que los proglótides se deslicen por la región perineal, muslos y piernas, adheridos a la piel; en su recorrido dejan a veces un material lechoso muy rico en huevos. Esta eliminación de proglótides es el signo más importante en estas teniosis. Los síntomas digestivos, atribuidos a teniosis, tales como dolor abdominal, meteorismo y náuseas, son muy inespecíficos y es difícil establecer si son producidos por el parásito o por otras causas.


Es epidemiológico (antecedente de consumo de carne bovina cruda o insuficientemente cocida y por métodos auxiliares. Se realiza por la eliminación de proglótides móviles (5-7 mm ancho por 20 mm de largo) en materia fecal o en la ropa interior. En este caso deben ser recogidos en formol al 5 % para su identificación. El examen parasitológico seriado con método de enriquecimiento por sedimentación debe ser complementado con la prueba de Graham que permite observar los huevos depositados en la zona perianal. El diagnóstico de especie se dificulta en muchas ocasiones por la irregularidad en la eliminación de los proglótides o porque éstos no tengan sus ramas uterinas bien diferenciadas. Se estima que si un paciente ha eliminado la mayor parte del cuerpo de la tenia, pero ha quedado el escólex con los proglótides más jóvenes de su cuello, se requieren 3 meses para que elimine de nuevo fragmentos grávidos.


Este es, por consiguiente, el tiempo que debe controlarse a los pacientes, después del tratamiento, para tener certeza de curación. El examen de materia fecal es importante para observar macroscópicamente la presencia de fragmentos y para identificar los huevos en el microscopio. No debe confiarse en este último estudio como método único, pues es frecuente que no se observen huevos al examen coprológico, aunque el paciente tenga la tenia en su intestino. El método de concentración de formol-éter es recomendable, por la posibilidad de que existan huevos en poca cantidad. Los huevos de T. solium y T. saginata son indiferenciables entre sí. La posibilidad de diferenciación utilizando la coloración de Ziehl-Neelsen es defendida por algunos autores, quienes han encontrado que se tiñen de rojo los huevos de T. saginata únicamente.


Un importante avance inmunológico en el diagnóstico de teniosis, lo constituye la detección de coproantígenos por el método de ELISA. Esta prueba colorimétrica en materia fecal presenta 85% de sensibilidad y 95% de especificidad para T. saginata y da reacción cruzada con T. solium. Los nuevos avances tecnológicos permiten la diferenciación de los huevos de las dos especies, utilizando la hibridización del DNA, un método difícil y poco sensible, superado por una prueba de PCR, más sensible y específica, con menor dificultad técnica y que se aplica a la diferenciación de huevos, cisticercos o proglótides. La negativización del coproantígeno es una prueba de la efectividad del tratamiento de teniosis, cuando éste ha sido efectivo para eliminar el parásito.


La droga recomendada es praziquantel en dosis única de 10 mg/kg que debe ser administrada con abundante agua durante la comida. La curación es del 88 -100 %. Se elimina por la leche y por lo tanto, la madre no debe amamantar por 4 días. Las drogas alternativas son: Nitazoxanida, Albendazol, Niclosamida y Paramomicina. Las medidas básicas son la provisión de agua segura, la eliminación sanitaria de excretas, la cocción adecuada de la carne vacuna y el tratamiento de los infectados. En aquellas áreas donde no hay accesibilidad a las dos primeras se debe trabajar en la educación para la salud con el fin de evitar la contaminación fecal del agua, la tierra y los alimentos destinados a las personas y animales, el no uso de aguas servidas para el riego de las pasturas. La conservación de la carne bovina a temperatura menor de 5º C durante más de 4 días y a 10º C durante 5 días destruye los cisticercos. La radiación es un método de tratamiento eficaz. La inspección de las reses en el canal es un procedimiento poco eficaz por cuanto detecta un bajo porcentaje de animales infectados. La prevalencia de T. saginata y T. solium es muy variable. Se calcula que en. algunas regiones de América Latina la frecuencia está entre 0.5 y 2%. En general se presentan más infecciones por T. saginata debido a la costumbre más difundida de comer carne de res mal cocida. En las zonas rurales en donde se crían y sacrifican cerdos con mayor frecuencia y sin control sanitario, predomina T. solium. 


Las costumbres humanas que hacen posible la adquisición de estas tenias por ingestión de carne de cerdo o de ganado vacuno, son variables de acuerdo a la localización geográfica, cultura, religión, etc. En algunas regiones se ingiere carne mal cocida por refinamiento gastronómico o por la falsa creencia de su mayor valor nutritivo. En algunos lugares se consumen embutidos preparados con carne sin adecuada cocción. Algunos platos típicos en determinados países incluyen carne cruda o insuficientemente cocida. La prohibición de consumir carne de cerdo entre los judíos y musulmanes, así como de ganado vacuno entre los hindúes, hacen que T. solium y T. saginata respectivamente, sean menos frecuentes entre los practicantes de esas religiones. La infección de los huéspedes intermediarios, cerdos o vacunos, se hace por ingestión de los huevos del parásito, que eliminan las personas infectadas. La defecación en la tierra permite la contaminación de lugares accesibles a los animales. En los cerdos la infección es más intensa por su tendencia a la coprofagia, que les permite ingerir porciones grandes de tenia; por el contrario, el ganado vacuno se infecta con los huevos conservados por la humedad en el pasto. 


La prevención se hace principalmente a dos niveles; general, relacionado con el control de carnes e individual, al hacer su adecuada cocción. Es importante el control que deben practicar las autoridades de salud en los mataderos y frigoríficos, así como el conocimiento que debe tener el público consumidor para reconocer la carne infectada. Esto es posible por el tamaño de los cisticercos, que permite observarlos a simple vista o palparlos. Como en casi todas las parasitosis intestinales, una medida preventiva general de gran importancia, es la adecuada eliminación de excretas humanas.



"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HÁBITO"


ARISTOTELES




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